Prowadzenie i przechowywanie dokumentacji medycznej – najważniejsze zasady

Rozporządzenie w sprawie prowadzenia dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna zgodnie z najnowszymi regulacjami musi być prowadzona w formie elektronicznej. Może być przy tym sporządzana w formie papierowej, jeśli stanowi tak przepis lub nie ma odpowiednich warunków do prowadzenia dokumentacji elektronicznej. Najnowsze rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej pochodzi z kwietnia 2020 roku. Określa ono najważniejsze zasady i kryteria przygotowywania dokumentów w trakcie świadczenia pacjentom usług medycznych.

W myśl przepisów prawa dokumentację stanowi:

• dokumentacja indywidualna, zawierająca dane pacjentów, którzy korzystają ze świadczeń zdrowotnych.
• dokumentacja zbiorcza, odnosząca się do ogółu pacjentów lub dokładnie zdefiniowanej grupy pacjentów, którzy korzystają ze świadczeń zdrowotnych.

Dokumentację medyczną pacjenta dzieli się na indywidualną wewnętrzną, która jest przeznaczona na potrzeby podmiotu oraz indywidualną zewnętrzną, która ma służyć konkretnym pacjentom.

Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zalicza się m.in.:

• historię zdrowia,
• historię choroby,
• kartę noworodka,
• kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej,
• kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną,
• kartę wizyty patronażowej,
• kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej,
• kartę wywiadu środowiskowo-rodzinnego.

Do dokumentacji indywidualnej zewnętrznej należą takie dokumenty jak m.in.:

• skierowanie do szpitala lub innego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne,
• skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie,
• karta przebiegu ciąży,
• książeczka zdrowia dziecka,
• karta informacyjna leczenia szpitalnego,
• informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia i rokowaniach,
• książeczka szczepień,
• karta medycznych czynności ratunkowych,
• zaświadczenie, orzeczenie, opinia,
• dokumentacja określona w innych przepisach obowiązującego prawa.

Podstawowe zasady prowadzenia dokumentacji medycznej

Obejmują one sposoby prowadzenia dokumentacji, umieszczania na niej stosownych oznaczeń oraz niezbędnych danych osobowych. Pięć ważnych zasad przedstawia poniższa grafika.

Dodatkowo warto pamiętać, że każda strona dokumentacji musi zawierać stosowne oznaczenie danego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono pacjentowi pomocy. Data urodzenia oraz płeć pacjenta są wykazywanej jedynie w sytuacji, kiedy nie ma możliwości podania numeru PESEL.

Porządkowanie dokumentacji

W przypadku dokumentacji papierowej poszczególne jej strony są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. Jeśli sporządza się wydruk z dokumentacji prowadzonej online, wszystkie strony wydruku także należy ponumerować. Dodatkowo, gdy nie ma możliwości szybkiego ustalenia tożsamości pacjenta, to dokonuje się oznaczenia pacjenta jako NN z podaniem przyczyn i okoliczności, które uniemożliwiają ustalenie tożsamości.

Dokumentacja medyczna – przechowywanie

Dokumenty muszą zostać zabezpieczone i dostępne wyłącznie dla osób uprawnionych. Konieczne jest stosowanie właściwych metod i środków ochrony dokumentacji. Aby zapewnić kompleksową ochronę, konieczne jest systematyczne szacowanie ryzyka zagrożeń i zarządzania nim, a także stosowanie procedur zabezpieczenia dokumentacji i systemów przetwarzania. Dodatkowo ważne jest stosowanie środków bezpieczeństwa adekwatnych do ewentualnych zagrożeń, dbanie o aktualizację oprogramowania, kontrolowanie funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia oraz okresowej oceny ich skuteczności, przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym przenoszenia dokumentacji na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych.

Błędy w dokumentacji

Jeśli w dokumentacji papierowej pojawi się błąd, nie może być usunięty czy zamazany a jedynie opatrzony adnotacją o popełnionym błędzie. Przykładowo może to być oznaczenie typu: „błąd” lub „omyłkowy wpis”. Taką adnotację należy oznaczyć datą jej dokonania oraz oznaczeniem osoby, która dokonuje adnotacji, np. pielęgniarka, lekarz, fizjoterapeuta.

Jest to niezwykle istotne, ponieważ wszelkie działania polegające na zamazywaniu treści, wyrwaniu kartek czy zamianie zapisów na poprawne mogą być uznane za fałszowanie dokumentacji, a takie działania w myśl prawa obarczone są karą grzywny, ograniczania wolności lub jej pozbawienia.

Trzeba także pamiętać o tym, że pacjent samodzielnie nie ma prawa dokonywać żadnych zmian w istniejącej dokumentacji.

System teleinformatyczny, w który prowadzona jest dokumentacja

Najistotniejszym ułatwieniem dla pracowników służby medycznej, zgodnie z nowymi przepisami, jest brak dokumentacji zbiorczej wewnętrznej dla podmiotów, które prowadzą dokumentację medyczną online. Powoli do lamusa odchodzi tradycyjne postrzeganie dokumentacji medycznej jako osobnych dokumentów, które powielają te same informacje. Główny nacisk kładzie się dziś na tworzenie danych przetwarzanych w systemie teleinformatycznym. Należy przy tym zapewnić integralność treści dokumentacji i metadanych polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzeniem zmian, umożliwić stały dostęp osobom uprawnionym i zabezpieczyć przed wglądem osób nieuprawnionych. Wymagana jest identyfikacja osoby sporządzającej dokumentację oraz dokonującej wpisu lub innej zmiany oraz określenie zakresu zmian w dokumentacji lub metadanych.

Dokumentacja wewnętrzna musi być przechowywana przez podmiot, który ją sporządził, a zewnętrzna (w formie skierowań) przez podmiot, które zrealizował dane świadczenie. Zawsze dokumentację udostępnia z zachowaniem integralności, poufności oraz autentyczności. Jeśli taka dokumentacja jest udostępniana w formie wydruku, dana osoba upoważniona ma obowiązek potwierdzenia jej zgodności i opatrzenia oznaczeniami zawierającymi takie informacje jak imiona, nazwisko, stanowisko czy popis. Gdy dokumentacja jest udostępniana w formie papierowej, pozostawia się do dyspozycji jej kopię lub pełny odpis. Jeśli udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, wtedy decyzję odmowną przekazuje się w postaci elektronicznej albo papierowej, zawsze z podaniem przyczyny takiej odmowy.

Dokumentacja medyczna pielęgniarki POZ i pielęgniarki środowiskowej

Zarówno dokumentacja prowadzona przez pielęgniarkę, jak i położną zawiera informacje dotyczące: ogólnego stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdrowotnych pacjenta, porad ambulatoryjnych oraz wizyt domowych, oceny środowiskowej, oznaczenie lekarza. Najważniejsze informacje na ten temat zawarte w rozporządzeniu przedstawia poniższa grafika.

Dokumentacja medyczna pacjenta zgodna z przepisami

Choć wydawać by się mogło, że zasady prowadzenia dokumentacji medycznej są jasne i proste, to jednak warto je na bieżąco weryfikować, zwłaszcza że wprowadzane dane są aktualizacje. Nowe rozporządzenia upraszczają niektóre procedury. Powszechny dodatkowo staje się obowiązek informatyzacji.

Jeśli szukasz modnych, wygodnych i łatwych do utrzymania w czystości elementów garderoby do pracy w zawodzie medycznym, to przejrzyj nasze propozycje dla kobiet: https://www.uniformshop.pl/odziez-medyczna-damska i dla mężczyzn: https://www.uniformshop.pl/odziez-medyczna-meska